Tratamiento de la Depresión

Depresión menor | Depresión mayor | Distimia | Depresión resistente | Depresión bipolar

La depresión es una enfermedad frecuente de causa emocional que se caracteriza por síntomas psíquicos -tristeza, desmoralización, llanto, pérdida de la autoestima- y físicos -pérdida del apetito y peso, cansancio, dolores, trastornos del sueño-, aunque el fenómeno más representativo es la tristeza.

Hay que diagnosticarla con precisión, puesto que puede asemejarse a un fenómeno normal de la vida o a otra enfermedad. La depresión, aunque se defina mediante criterios diagnósticos muy estrictos y específicos, no es homogénea. No todas las depresiones son iguales ni tienen las mismas causas. Estas diferencias en la patología de la depresión pueden estar ligadas a la edad, al sexo, a la presencia o ausencia de comorbilidad (más de una patología en la mismo persona). Cada uno de estos subgrupos originarían protocolos de tratamientos específicos. Algunas se deben a un problema constitucional-hereditario de naturaleza física (depresión endógena) y otras tienen como causa problemas ambientales o personales (depresión psicógena, neurótica o psicológica). Dependiendo de la gravedad hablamos de distimia o depresión menor, depresión mayor o depresión resistente. Así pues la evaluación de la depresión tiene como objetivo la aplicación del tratamiento más adecuado para el trastorno de la depresión de persona específica.

Esta enfermedad tiene un tratamiento específico, que según el tipo de depresión es más bien farmacológico (depresiones endógenas) o psicológico (depresiones neuróticas). Debe tratarse con prontitud para evitar la cronificación.

¿Qué es la depresión?

Existe una tendencia a utilizar el término "depresión" como un equivalente a la tristeza, y en concreto a la tristeza normal, a la tristeza como emoción humana que nos acompaña en diferentes momentos de la vida igual que lo hace la alegría. Esta tristeza no forma parte de la depresión. En la depresión el paciente siente una tristeza diferente a la que se experimenta cuando, por ejemplo, se pierde a un ser querido o ante otras situaciones negativas de la vida, es lo que llamamos una tristeza patológica. Otros síntomas son pérdida de ilusión por las cosas que anteriormente le ilusionaban, pérdida de interés por las cosas que anteriormente le interesaban y pérdida de la capacidad para disfrutar con las cosas con las que antes disfrutaba. Además hay otros síntomas como pérdida de energía, dificultad de concentración, apatía, dificultad para dormir y pérdida de apetito.

¿Tipos de depresión?

Debemos distinguir entre una tristeza normal ante una situación negativa vital (proceso de adaptación normal a un conflicto o una pérdida) de una tristeza patológica ya sea reactiva o no. Si la tristeza es considerada patológica y aparece directamente relacionada con algún acontecimiento vital diagnosticaremos un trastorno adaptativo. Esto es lo que antiguamente se conocía como depresión reactiva. En estos tipos de depresión el abordaje psicoterapéutico cognitivo-conductual es la base del tratamiento aunque en ocasiones, cuando la ansiedad es muy elevada o existen riesgos sobreañadidos, la medicación puede ser necesaria y ayuda en el tratamiento psicológico.

Otro tipo es la depresión endógena que se trata de una enfermedad que cursa con intenso sufrimiento por parte del paciente y que se caracteriza fundamentalmente por la incapacidad para experimentar placer incluso en situaciones favorables y con actividades que siempre habían sido agradables para la persona. Este tipo de depresiones son de origen biológico consistente en un problema en la neurotransmisión cerebral aunque en ocasiones puede existir un desencadenante vivencial. El tratamiento de la depresión endógena es fundamentalmente psicofarmacológico y el pronóstico suele ser muy bueno.

Existe otro tipo de depresión de curso característicamente crónico, ligado a factores de personalidad del paciente, que fluctúan "por días" y generalmente condicionado por acontecimientos vitales, es lo que conocemos como distimia y suele requerir tratamiento psicoterapéutico.

Pueden seguirse varios criterios para la clasificación de las depresiones: según la gravedad (mayor, menor), la edad de aparición (adulta, infantojuvenil), la apariencia clínica (típicas, atípicas), la presencia de trastornos psicomotores (agitadas, inhibidas) o de ansiedad (ansiosos, no ansiosos), la ausencia o presencia de episodios de euforia o manía patológicas (unipolares, bipolares), etc. Los tipos más comunes son el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico.

• El trastorno depresivo mayor, también llamado depresión mayor, se caracteriza por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer, y disfrutar de las actividades que antes resultaban placenteras. La depresión mayor incapacita a la persona y le impide desenvolverse con normalidad. Un episodio de depresión mayor puede ocurrir solo una vez en el curso de vida de una persona, pero mayormente, recurre durante toda su vida y constituye lo que denominamos un trastorno depresivo recurrente. Este trastorno depresivo mayor en realidad es como ahora denominamos a la depresión endógena que veíamos previamente.
• El trastorno distímico, también llamado distimia, se caracteriza por la presencia de síntomas de larga duración (dos años o más), aunque menos graves, pueden no incapacitar a una persona pero sí impedirle desarrollar una vida normal o sentirse bien. Las personas con distimia también pueden padecer uno o más episodios de depresión mayor a lo largo de sus vidas.

Algunas formas de depresión muestran características levemente diferentes a las descritas anteriormente o pueden desarrollarse bajo circunstancias únicas. Sin embargo, no todos los científicos están de acuerdo en cómo caracterizar y definir estas formas de depresión. Estas incluyen:

• Depresión psicótica, que ocurre cuando una depresión endógena o mayor está acompañada por alguna forma de psicosis, es decir con una ruptura con la realidad, generalmente en forma de delirios.
• Depresión posparto, la cual se diagnostica si una mujer que ha dado a luz recientemente sufre un episodio de depresión mayor dentro del primer mes después del parto. Se calcula que más del 50% de las mujeres presentan una serie de síntomas depresivos transitorios después del parto y que hasta un 10% pueden llegar a desarrollar la enfermedad.
• El trastorno afectivo estacional, se caracteriza por la aparición de una depresión durante los meses del invierno, cuando disminuyen las horas de luz solar. La depresión generalmente desaparece durante la primavera y el verano. El trastorno afectivo estacional puede tratarse eficazmente con terapia de luz, pero aproximadamente el 50% de las personas con trastorno afectivo estacional no responden solamente a la terapia de luz. Los medicamentos antidepresivos y la psicoterapia pueden reducir los síntomas del trastorno afectivo estacional, ya sea de forma independiente o combinados con la terapia de luz. En España, por las características climatológicas que tenemos no se suele usar la terapia de luz pero sí que recomendamos a los pacientes con este tipo de depresión que se expongan lo más posible a la luz en los meses de otoño e invierno.
• El trastorno bipolar, antiguamente llamada psicosis maniaco-depresiva, no es tan común como la depresión mayor o la distimia. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cíclicos en el estado de ánimo que van desde estados de ánimo muy elevado (fase de manía) a estados de ánimo muy bajo (fase de depresión).

¿A quién afecta la depresión?

La prevalencia de la depresión en la población general se sitúa en torno al 5% y la prevalencia-vida, es decir, la posibilidad de que un sujeto padezca una depresión a lo largo de su vida, sobre un promedio de 70 años, es del 15-20%. Sólo un 10% de estos casos llega al psiquiatra, y el resto de afectados acuden al médico general, a otros especialistas o no van a visitarse, todo lo cual revitaliza la importancia de la formación de los médicos no psiquiatras para detectar y tratar la depresión.

No hay que confundir los síntomas aislados que se pueden constatar en múltiples situaciones de la vida con la depresión como enfermedad, que requiere un tratamiento. Esta confusión ha dado lugar a la banalización de la depresión en el mundo actual, que ha admitido el término "estoy depre" como una forma habitual de expresión para referirse a un estado de ánimo bajo que no corresponde a lo que los profesionales entendemos como depresión. Estar desmoralizado, desinteresado, cansado, inapetente, etc. pueden ser síntomas de una depresión, pero no ineludiblemente, ya que pueden corresponder también a vivencias pasajeras y no patológicas del ser humano. En el caso de la depresión se requiere un tratamiento, pero cuando tales fenómenos son únicamente síntomas aislados no empleamos técnicamente el término depresión y, por supuesto, no se requiere tratamiento médico. El problema emerge porque algunos síntomas presentes en la depresión también pueden aparecer en diferentes estados de la vida ordinaria que no son estrictamente patológicos.

Clasificación de las depresiones

Pueden seguirse varios criterios para la clasificación de las depresiones: según la gravedad (mayor, menor), la edad de aparición (adulta, infantojuvenil), la apariencia clínica (típicas, atípicas), la presencia de trastornos psicomotores (agitadas, inhibidas) o de ansiedad (ansiosos, no ansiosos), la ausencia o presencia de episodios de euforia o manía patológicas (unipolares, bipolares), etc. La clasificación que nos parece más útil y clara es la que establece los tipos de depresión según la causa.

Clasificación de la depresión. Depresión somatógena u orgánica

La depresión orgánica es de causa médica conocida y detectable (trastornos tiroideos, anemias, infecciones víricas, carcinomas pancreáticos, parkinsonismo, arteriosclerosis cerebral, etc.) o por fármacos que producen lo que se conoce como una depresión yatrogénica (anticonceptivos orales, corticoides, antihipertensivos, barbitúricos, interferón, etc.). Estas depresiones, que son más bien competencia del médico general, se manifiestan más por estados de cansancio, somnolencia, laxitud y anorexia que por síntomas depresivos más claros (tristeza, llanto, desesperanza, etc.), y el tratamiento debe ser el de la causa orgánica que provoca el cuadro clínico.

Clasificación de la depresión. Depresión endógena o melancólica

La depresión endógena es de naturaleza constitucional-hereditaria y, por tanto, neurobiológica. Suponen un 20-25% de todas las depresiones y a menudo son recurrentes. Los síntomas más característicos (tabla 9-1) hacen referencia a los llamados trastornos cronobiológicos, que corresponden a síntomas relacionados con los ritmos vitales: inicio y recaídas en primavera y otoño, mejoría vespertina y despertar precoz. Ante un paciente que inicia el cuadro en estas épocas, mejora su estado por la tarde-noche y duerme sin problemas pero se despierta de madrugada puede casi con seguridad establecerse el diagnóstico de depresión endógena. Otros aspectos permiten enfocar el diagnóstico: personalidad previa adaptada y normal, pérdida de apetito y peso, gran inhibición o agitación, pérdida total de la capacidad de buscar y obtener placer (anhedonía), tendencia a las recurrencias, delirios de culpa, ruina o hipocondría, riesgo de suicidio, historia familiar de trastornos afectivos y lo que se conocen como marcadores biológicos, que son anomalías que expresan la claudicación del eje hipotálamo-hipofisario (acortamiento de la latencia de sueño REM, alteraciones en el test de supresión de dexametasona, disminución de la fijación plaquetaria de serotonina e imipramina, etc.). Si bien no se conoce con exactitud la causa de estas depresiones, se consideran biológicas (diencéfalo) porque los factores psicosociales apenas tienen relevancia y, en cualquier caso, sólo intervienen desencadenando el cuadro en el primer episodio, pero no en otros sucesivos, que se inician de forma automática sin que intervengan factores externos. Por el contrario, los síntomas clínicos, el curso autónomo, las anomalías biológicas detectadas, los antecedentes familiares y la buena respuesta a los tratamientos biológicos y mala a las psicoterapias avalan la causa neurobiológica.

Clasificación de la depresión. Depresión de causa psicosocial (psicógena o neurótica)

La naturaleza de la depresión psicosocial se liga con conflictos psicológicos personales (depresiones neuróticas o distimias) o con una respuesta emocional enfermiza a conflictos desencadenantes externos (depresiones reactivas o trastornos adaptativos depresivos). En general, se caracterizan (tabla 9-1) por ansiedad, autocompasión, ausencia de trastornos cronobiológicos, curso fluctuante, ausencia de anomalías biológicas, reactividad de los síntomas a contingencias externas, ausencia de trastornos psicomotores e ideas delirantes, menor riesgo de suicidio y mayor refractariedad a los tratamientos biológicos que las depresiones endógenas. En estos casos, la depresión supone una continuidad biográfica respecto a la situación anterior del sujeto. No hay un corte transversal en la vida del paciente, puesto que antes de la depresión existen problemas personales y/o sociales que explican el estado mórbido, contrariamente a lo que ocurre en las depresiones endógenas, en las que el cuadro se instaura de forma brusca, sin motivo, y el paciente lo vive como una auténtica ruptura biográfica, como ocurre con cualquier otra enfermedad médica, desde la más banal, como una gripe, a la más grave.

Tratamiento de la depresión

Desde que en 1957 vieron la luz los primeros fármacos antidepresivos, el tratamiento de las depresiones ha mejorado progresivamente. Nuevas familias de antidepresivos han ampliado mucho las posibilidades respecto de los tricíclicos y los IMAO, que fueron los primeros fármacos utilizados. Si bien la eficacia de los nuevos antidepresivos no ha mejorado sustancialmente la de los primitivos, se ha atenuado sensiblemente el umbral de efectos secundarios y, por tanto, ha aumentado la posibilidad de tratar a pacientes que antes presentaban dificultades por tener sobreañadido un problema médico.

De cualquier forma, el tratamiento de las depresiones endógenas es diferente del de las depresiones psicógenas. En las primeras hay que emplear antidepresivos y otras técnicas físicas, como la terapia electroconvulsiva, para resolver el episodio. Otra cuestión es evitar las frecuentes recaídas, lo cual debe abordarse con dosis elevadas de los antidepresivos que consiguieron la remisión del episodio, con o sin eutimizantes, como las sales de litio o el ácido valproico. La psicoterapia es improductiva en estos casos. Por el contrario, las depresiones psicógenas deben tratarse con una combinación de fármacos y psicoterapia. Los antidepresivos mejoran el estado de ánimo y reducen los síntomas depresivos, en tanto que la psicoterapia ayuda a resolver conflictos y mejora las relaciones interpersonales. Entre las psicoterapias, la interpersonal y la cognitiva, dirigidas a conseguir beneficios a corto plazo, son las más acreditadas.

Si bien no vamos a entrar en detalles de cómo tratar una depresión, ya que es cuestión del médico facultativo, vamos a facilitar una serie de normas básicas que ayuden a orientar el tratamiento y contrarrestar los tópicos y malos entendidos.

1. Existen varias alternativas y estrategias para abordar las depresiones resistentes, que no responden a un tratamiento correcto. De las depresiones endógenas, no más del 10% son auténticamente resistentes. Tras diferentes alternativas terapéuticas sin éxito hay que plantearse la posibilidad de que la enfermedad subyacente sea orgánica o el diagnóstico sea erróneo.

2. Las vitaminas y los tónicos generales no tienen ninguna propiedad antidepresiva, que no sea propiamente la sugestión. Las depresiones deben tratarse con fármacos antidepresivos.

3. Los efectos indeseables de los antidepresivos pueden aparecer antes que sus efectos terapéuticos. Éstos afloran entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento y a veces a la sexta semana, mientras que los efectos secundarios pueden aparecer desde el principio. Hay que ser prudente y no disminuir la dosis sin criterio o, en cualquier caso, bajar la dosis si aparecen efectos indeseables y volverla a aumentar al cabo de unos días.

4. Son frecuentes las recaídas por reducción o suspensión prematura del tratamiento. Conseguida la mejoría, lo correcto es mantener la medicación durante meses (de 6 a 12) antes de iniciar una reducción progresiva. En algunos casos, en ciertos pacientes con episodios graves y tendencia a las recurrencias, puede estar indicado un tratamiento ininterrumpido.

5. No sólo el paciente, sino también la familia, deben recibir el soporte adecuado y la información precisa sobre la naturaleza de la depresión. Ésta es una enfermedad médica de la cual el paciente no se recupera sólo con fuerza de voluntad, sino que precisa ayuda médica especializada y un tratamiento correcto. No bastan buenas palabras, como "esfuérzate", "distráete", "vete de vacaciones", "no trabajes tanto", que muchas veces son contraproducentes porque fuerzan al paciente a realizar actividades que le desbordan. También es totalmente negativo tomar decisiones importantes en caso de padecer una depresión, porque la óptica está desenfocada y la visión del mundo no es objetiva.